¿Qué hacer cuando la enfermedad se cronifica y ya no se puede curar sino cuidar? Hablamos de los casos donde cobra protagonismo la atención paliativa sobre el planteamiento más curativo. En medicina la toma de decisiones es clave y debe conducir a actuaciones éticamente excelentes, sin olvidar la voz del paciente.
La medicina tiene como finalidad la curación de la enfermedad. Pero cuando la curación no se produce y la enfermedad se cronifica, la evolución de la enfermedad pasa por varias fases hasta llegar al fallecimiento y los modelos son variados.
ESTADO DE LA CUESTIÓN
El conocimiento de los modelos de evolución de enfermedad llevó a replantearse los fines de la medicina, que Callahan sintetiza en cuatro: la prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud; el alivio del dolor y el sufrimiento causados por males; la atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables; la evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.
En la figura 1 se aprecia el continuum salud/enfermedad y la progresión de una atención con características paliativas, que como se ve en la imagen conviven en la evolución de la enfermedad. Esto supone un cambio en la relación asistencial. Se ha generado una tensión entre el curar y el cuidar, y no se concibe la una sin la otra.
En medicina la toma de decisiones es clave, tanto para proponer acciones diagnósticas y terapéuticas, como para acertar con las cuestiones éticas que subyacen en cada situación y que deben conducir a las actuaciones éticamente excelentes.
Una cuestión compleja es plantear los cambios de objetivos de la atención, como sucede cuando la evolución de la enfermedad no revierte y aparecen nuevas manifestaciones que añaden gravedad al caso. Sucede cuando hay que tomar la decisión de que tome más protagonismo la atención paliativa sobre el planteamiento más curativo. O cuando hay que valorar si se está en situación de futilidad terapéutica y proponer la retirada, no inicio de nuevas medidas. El conflicto ético se plantea desde la perspectiva del curso de acción a llevar a cabo. Los profesionales más proclives a valorar fundamentalmente la situación biológica tendrán reticencias para enfatizar una atención paliativa, pero desde la propuesta de Callahan, no se pueden dejar de lado dos finalidades, “…los cuidados a los incurables;…y la búsqueda de una muerte tranquila”.
No se puede olvidar que en esta toma de decisiones participa el paciente, como protagonista, evaluando cuestiones como la calidad de vida que el paciente desea. Para esta cuestión, el contar con Instrucciones Previas o Testamento Vital se convierte en elemento clave para decidir éticamente, en caso de que el paciente no esté en condiciones por la enfermedad.
CASO PARA REFLEXIÓN
Francisco de 71 años ingresa en el hospital por cefalea y alteración de la capacidad de concentración. No presenta antecedentes patológicos y sus visitas al médico han sido por revisiones periódicas. Tras la exploración neurológica se solicitan pruebas de imagen cerebral y se detectan imágenes compatibles con metástasis. Tras exhaustiva exploración física se observan lesiones cutáneas compatibles con melanoma. Se inicia el protocolo terapéutico con extirpación quirúrgica y quimioterapia, y con pauta que varía según la respuesta. En las sucesivas revisiones, las lesiones cerebrales no han revertido, si bien no hay nuevas lesiones. Francisco se va deteriorando paulatinamente, con apatía y algunos momentos de confusión. Por parte de los familiares, se propone a los médicos que le tratan pedir consulta con el equipo de paliativos del hospital para ir planificando las actuaciones de manera coordinada. El equipo médico indica que no es el momento, que todavía se pueden llevar a cabo otras opciones terapéuticas como es la utilización de fármacos biológicos.
DELIBERANDO SOBRE EL CASO
Hechos: Se trata de una enfermedad oncológica avanzada con pobre respuesta a los tratamientos aplicados. Se mantiene abierta una línea de tratamiento con la última línea de fármacos biológicos que podrían controlar la evolución de la enfermedad, enlenteciendo su progresión, sin plenas garantías, pero con altas posibilidades de mantener adecuada calidad de vida en cuanto a su autonomía y control del dolor si la respuesta es la esperada por experiencias previas. No consta que disponga de Instrucciones Previas, para ayudar en la decisión en caso de pérdida de capacidad mental por las metástasis que presenta.
Valores: Valor de la beneficencia del acto médico, el médico actúa desde lo que considera, objetivamente beneficioso para el paciente. El valor vida y calidad de vida, es el que guía la actuación del médico responsable. Respecto al autogobierno del paciente, no se conoce qué piensa y la respuesta que ha dado ante la propuesta de ampliar el tratamiento. Valor de la veracidad en la exposición de la propuesta médica, siendo escrupulosamente objetivos en lo que se conoce de esta nueva vía terapéutica, las posibilidades más o menos reales que presenta, etc. Otros valores por considerar son la comunicación integrada entre profesional, paciente y familiares, el deber de informar siempre la verdad y la necesidad de comprender renuncias, discontinuaciones y rechazo de tratamientos.
ACCIÓN PROPUESTA CON CRITERIOS ÉTICO
Los cursos de acción éticos en este caso incluyen las siguientes opciones:
· Mantener la línea terapéutica propuesta: Continuar con la última línea de fármacos biológicos esperanzando que la respuesta sea favorable.
· Iniciar cuidados paliativos: Enfatizar una atención paliativa que se centre en
mejorar la calidad de vida del paciente, proporcionándole confort y alivio del dolor.
· Evaluar la futilidad terapéutica: Determinar si los tratamientos actuales son útiles o si ha llegado el momento de retirarlos o no iniciar nuevas medidas más agresivas.
· Fomentar el diálogo con el paciente y fomentar que elabore instrucciones previas.
En este caso el curso de acción que parece más adecuado, es el de iniciar cuidados paliativos, manteniendo los tratamientos específicos de la enfermedad de base, valorando en cada momento la posibilidad entrar en tratamiento fútil, entendiendo que la atención paliativa es una modalidad de atención con altos nivel de exigencia científica y técnica, por lo que no se está haciendo dejación de funciones, ni es el sustitutivo al “ya no se puede hacer”, ambas actuaciones pueden y deben ir de la mano incrementado una (paliativa) y disminuyendo la otra en función de la evolución de la enfermedad. Al tiempo fomentar la elaboración del documento de Instrucciones Previas.
Francisco Javier Rivas Flores. Médico y Bioeticista
Para seguir pensando:
- Alves Alcántara, F: Dilemas éticos en cuidados paliativos: revisión de la literatura Rev. bioét. (Impr.). 2020; 28 (4): 704-9. DOI: 10.1590/1983-80422020284434
- Callahan, D. (2004). Los fines de la medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor Grifols i Lucas, (11)
- Júdez J: Trayectorias de enfermedad. https://adpsalud.es/conversacioneskayros/wp-content/uploads/2014/04/TrayectoriasEnfermedad_KAYROS_web.pdf
- Rivas Flores, FJ. Rivas Gayo, B: Bioética y asistencia sanitaria. Revista Iberoamericana de Bioética 2016;2: 1-15
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